Zgłoszenie

Wypełnij formularz zgłoszeniowy

Prosimy o dokładne uzupełnienie wszystkich wymaganych informacji, ponieważ rzetelnie wypełniony formularz pozwoli nam sprawnie przeanalizować zgłoszenie i skontaktować się w sprawie dalszych kroków.

DANE PODSTAWOWE

Imię

Nazwisko

Telefon

E-mail

Płeć

PESEL

Data urodzenia

Wzrost

Waga

ADRES ZAMIESZKANIA

Kraj

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica, numer domu, numer mieszkania

DANE DOTYCZĄCE POBYTU

Data przyjazdu

Okres zakwaterowania

Pokój

Dodatkowe wymagania (prosimy o szczegółowy opis wymagań) oraz informacja o własnym wyposażeniu

INFORMACJE MEDYCZNE

Mobilność Pensjonariusza

Samodzielna Osoba leżąca

Informacje o ewentualnych protezach

Dodatkowe informacje

Pensjonariusz wymaga pomocy podczas wykonywania następujących czynności

Jedzenie Picie Ubieranie / rozbierani Higieny osobista Poruszanie się

Dodatkowe informacje

Pensjonariusz posiada:

Cewnik: Rozrusznik serca Defibrylator Zastawkę serca Protezę szczękową

Dodatkowe inforamcje

Informacje o diecie

Informacje o uczuleniach

Sonda żywieniowa

Paraliż

Problemy ze spaniem

Uzależnienia

alkohol używki papierosy

Dodatkowe inforamcje o uzależnieniach

Choroby

Alzheimer Astma Nadciśnienie Demencja Depresja Cukrzyca Problemy z mówieniem Choroby serca Parkinson Osteoporoza Reumatyzm Stomia Odleżyny Nowotwór Stwardnienie rozsiane Choroby psychiczne

Informacje o innych chorobach

Informacje o alergiach

Lekarstwa systematycznie przyjmowane:

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią polityki prywatności i zasadami przetwarzania danych osobowych na stronie. Więcej informacji na temat zasad przetwarzania danych osobowych na naszej stronie znajdziesz na podstronie polityka prywatności.

Fundacja Fortis Senectus działa na rzecz poprawy jakości życia osób starszych, chorych i niepełnosprawnych poprzez zapewnienie podstawowej opieki dla osób z demencją, chorobą Alzheimera, Parkinsona itp., a takze opieki poszpitalne, specjalistycznej

FUNDACJA FORTIS SENECTUS

KRS: 0001218447
NIP: 7011296060
REGON: 543801774
E-mail: fortissenectus@gmail.com
Telefon: +48 510 695 112
Adres siedziby: Nowogrodzka 31, 00-511 Warszawa, Polska

| Polityka prywatności |

Regulamin |